2020年9月25日15时许，位于广东省东莞市松山湖高新技术产业开发区的一在建实验室内发生火灾事故。事故造成3人死亡，直接经济损失约 3945 万元。

近日，东莞市应急管理局公布了《东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故调查报告》。

       事故调查组认定，这是一起施工单位特种作业人员无证上岗、违规作业、安全管理不到位而引发的较大生产安全责任事故。

       高温焊渣引燃暗室 涉事建筑未验收即交付

       此次火灾的涉事建筑为一公司团泊洼研发实验室项目6号厂房，被命名为“G2 栋”。G2栋是单层超高大空间钢结构建筑，建筑内部空间约为25万立方米，18米、37米高处内设环形检修走廊，建筑中间设有远场天线暗室，这个暗室长约85米，宽约44米，高约44米。

事发建筑 G2 栋鸟瞰图

经调查，起火时间为2020年9月25日14时40分许，起火部位为G2栋内暗室顶棚东北角（距离暗室北墙约1米，距离暗室东墙约25米范围），起火原因为电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业，高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物质引发火灾。火灾造成3人死亡，过火面积约4100平方米，火灾烧损部分建筑结构、微波吸收材料、设备、办公用品、汽车及物品一批。经现场勘查，暗室顶棚和四周的屏蔽钢结构已整体坍塌。事故直接经济损失约3945万元。调查报告显示，远场天线暗室是受试设备电磁性能测试的实验室，拟主要用于测试 5G 信号，外层由屏蔽钢板围闭，内部顶棚和侧面安装吸波材料。暗室内部的微波吸收材料使用数量巨大，现场已安装约1.6万平方米，现场仍存放约2000平方米微波吸收材料，火灾荷载巨大。同时，这些吸波材料氧指数经检测不合格，不符合合同约定和国家标准，大大降低了吸波材料的阻燃性。

       调查组查明，G2栋主体建筑的建设单位与承建单位中国建筑一局（集团）存在经济纠纷，导致未组织竣工验收，并擅自将该建筑交付使用。松山湖高新区建设工程质量安全监督站对G2栋擅自交付使用的情况掌握不清，未能及时制止，日常监督检查不到位，监管缺失。监督站站长宋树全和土建质量监督员徐慧东，及松山湖城建局住建科科长司华峰，共3人被调查组建议分别给予党纪政纪处分。

       涉事电焊工不具备特种作业资格 已被批捕

       调查组查明，电焊工李云德在不具备特种作业资格，且没有采取相关防范措施的情形下进行电焊作业，引发火灾，对事故发生负有直接责任。2020年10月1日，李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，李云德被批准逮捕。

现场人员用手机拍到的起火位置及照明情况

暗室吸波材料施工现场负责人葛连龙，作为施工现场的消防安全责任人，未落实消防安全主体责任，枉顾电焊人员不具有相关操作资质而安排其上岗作业，现场安全管理履职不当，对事故发生负有直接责任。2020年10月1日，葛连龙因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，葛连龙被批准逮捕。王海，暗室吸波材料施工现场电焊作业组织人员、焊工之一（2019 年 12 月进场施工一个月后离开），涉嫌在大连市为李云德等人伪造特种作业操作证，调查组建议以东莞市政府名义发函致大连市政府，由大连市政府协调大连市公安机关对王海进行立案调查，依法追究王海及相关人员的法律责任。

       约30分钟后报警 错过灭火最佳时机

       调查报告显示，2020年9月25日14时40分许火灾发生后，园区内的企业、施工单位、物业等有关人员均没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器、消火栓等方式自行扑救，但效果不理想。从最先发现冒烟到消防部门接到119 报警电话，时间过了约30分钟，错过了最佳的灭火时机。消防救援人员到达现场时，火灾已进入猛烈燃烧阶段。

       其间，15时06分，万科物业保安张洪涛进入现场，15 时09分，万科物业消防工程师刘尚晟进入现场，15时12分，万科物业消防监督员何广源进入现场，现场施工人员陆续离开现场。监控视频显示，张洪涛（1993年9月10日出生）、刘尚晟（1986年1月18日出生）、何广源（1999年10月19日出生）等人进入火灾现场处置火灾时，没有充分做好自身防护措施，导致吸入有毒烟气，三人后在G2栋4楼北面检修走廊被搜索发现遇难。

       存在监管漏洞

       调查报告称，在调查过程中，事故调查组分别致函东莞市住房和城乡建设局、东莞市工业和信息化局，问询有关涉事暗室建设的性质和监管责任。东莞市住房和城乡建设局回复称，暗室建设不属于建筑法规定的与建筑配套的设备安装，暂无相关法律法规明确暗室建设的监管职能部门，也未查询到相关审批及报备的规定要求。

暗室屏蔽钢结构坍塌现场

东莞市工业和信息化局回复称，经查省级和地市级工信部门均无负责电磁波暗室工程的日常管理职能，暗室建设无需向其报备。

       事故调查组咨询过广东省已建好类似电磁暗室的企业，得知建设电磁暗室时也未按建筑工程要求向政府部门报建审批，由企业自行建设。经了解，涉事暗室建设的参与单位基本是国内、行业内的领先企业，其中一家参与单位还是《电磁波暗室工程技术规范》（GB50826-2012）参与编写单位之一。行业、企业对暗室建设倾向于认为是设备安装而非建设工程，因此并未进行工程报建。

       事故调查组查阅了国家标准《电磁波暗室工程技术规范》GB50826-2012，并对此规范进行了反复研究讨论，取得了两点共识。首先，对于如此巨大规模的暗室建设，并不仅仅是简单的采购设备进行安装，还涉及到建设工程施工；其次，按照上述规范要求，涉事暗室的建设过程中，应进行施工监理。

       调查报告称，5G电磁暗室建设属于通讯信息设备科学领域的前沿技术，属于新兴产业，行业、企业以及监管部门对其认识不足，以致发生监管漏洞，主要是客观原因所造成的。对该类型项目的建设是否需要报批目前尚未有明确的法律规定，根据职能法定的原则，监管部门很难对其进行全面的监管。

       鉴于此，调查组建议东莞市政府明确东莞市内有关电磁暗室的建设和日常管理的部门和具体职责，由住建部门负责电磁暗室的建设全过程管理，由工信部门负责建成后的日常管理。